Dichiarazione di Rifiuto 112:
Nonostante le indicazioni del medico, rifiuto categoricamente l'attivazione del 112 e/o il trasferimento in Pronto Soccorso. Dichiaro di essere stato informato in modo chiaro sui potenziali rischi per la mia salute derivanti da questa scelta e me ne assumo la totale responsabilità, esonerando il medico da ogni conseguenza.
Acconsento al trattamento dei miei dati personali e sanitari (Reg. UE 2016/679) per finalità clinico-diagnostiche e amministrative. Confermo di essere stato informato in modo comprensibile e acconsento liberamente alla visita e alle cure proposte.
Posiziona il codice fiscale nell'area evidenziata